Wenn jemand schlecht über Leistungsfälle reden will, dann geht es oft um die Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Und tatsächlich dienen Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht immer dazu, den Leistungsfall transparent aus medizinischen und arbeitstechnischen Blickwinkeln zu betrachten. Ab und zu kommt es vor, dass vor allem Gutachter-Institute versuchen, den Sachverhalt so darzustellen, dass der Versicherer nicht leisten muss.
Da hilft es dann, wenn man einen Experten an der Seite hat, der weiß, was dann zu tun ist. Aber der Reihe nach:
Der TÜV-Prüfer mit Schmerzen in der Schulter
Ein 29-jähriger TÜV-Prüfer hat 2020 über den Betrieb eine BU-Rente in Höhe von 197 Euro bis zum Endalter 67 abgeschlossen. Über einen Gruppenvertrag hat er eine weitere BU-Versicherung abgeschlossen, die im Leistungsfall ca. 2.400 Euro Rente zahlt. Auch bis zum Endalter 67.
Im März 2022 verletzt er sich bei einem Skiunfall an der linken Schulter. Seitdem hat er große Schmerzen und kann nicht mehr arbeiten.
Als TÜV-Prüfer muss er z.B. das Auslesegerät im Fußraum der Fahrerkabine unter der Armatur anschließen, wobei er die Schulter eindrehen müsste. Oder wenn er am Unterboden oder im Motor arbeitet, hält er mit der linken Hand die Taschenlampe, was wegen der Schmerzen auch nicht mehr möglich ist.
Logischerweise kann ein TÜV-Prüfer nicht nur mal so halb prüfen.
Wenn´s läuft, dann läuft´s!
Wir arbeiten alles auf und reichen bei beiden Versicherern ein.
Der Versicherer mit der Rente in Höhe von 2.400 Euro folgt unserer Einschätzung und erkennt sofort unbefristet an. Das ist vor allem deshalb spannend, weil es hier vermutlich sogar den einen oder anderen Punkt zu diskutieren gegeben hätte, was eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht angeht.
Denn zum einen war der Kunde tatsächlich vor Abschluss der Versicherung mal länger als 14 Tage am Stück krank. Da es aber nur ein Tag mehr war, sah der Versicherer darüber weg. Und da der Leistungsfall zu diesem Zeitpunkt nur 3.624 Euro brutto verdiente, hätte man zumindest mal prüfen können, ob zum Zeitpunkt des Abschlusses genügend verdient wurde.
Das war ein Paradebeispiel dafür, dass die meisten Versicherer an sich schon gern leisten wollen und nicht auf Teufel komm raus verhindern wollen.
Die Sache mit dem Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung
Wenn die große Rente gezahlt ist, ist die kleinere meist nicht mehr das Problem. Hier aber dann doch.
Der Versicherer mit den 197 Euro Rente lässt ein Gutachten erstellen. Das Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass gerade mal 20% BU vorlägen, würde aber befristet bis Mai 2023 zahlen. Dieses Schreiben erreichte uns im Juni 2023, weshalb es schon auch spannend wäre, zu prüfen, ob eine Befristung in die Vergangenheit gültig sein kann. Aber das würde hier zu weit führen.
Man kann es sich denken, aber wir stellen klar, dass das Gutachten von einem Institut kommt.
Sobald ein Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung vorliegt, wird es für den Laien extrem schwierig. Die Herleitung ist in der Regel logisch und am Ende erkennt jeder, dass 20% BU nicht ausreichen, um die Rente zu bekommen. Denn 20% ist weniger als 50%.
Ein Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist aber nur sinnvoll, wenn es alle Aspekte berücksichtigt. Das war hier nicht der Fall.
Wann ist ein Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung hilfreich?
Denn die Gutachterin hat sich nur auf die Arbeitszeit bezogen und nicht auf das Arbeitsergebnis. Und im Zeitwert sind es vielleicht 20%. Aber die Tätigkeit, die auch nach dem Gutachten nicht mehr ausgeübt werden kann, ist die Arbeit am Unterboden.
Ziemlich sicher, kann sich jeder vorstellen, dass es nicht sinnvoll ist, wenn der TÜV das Auto überall untersucht, aber den Unterboden nicht. Ein sinnvolles Arbeitsergebnis ist hier also nicht möglich.
Wir sind uns auch ziemlich sicher, dass wir vor Gericht gewinnen würden. Aber wegen 197 Euro im Monat einen Rechtstreit riskieren, ist ebenfalls nicht sinnvoll…
Außerdem wurden die Schmerzen nicht einmal erwähnt. Es wurde sich nur auf die orthopädischen und Unfall-Berichte bezogen.
Hier sehen wir eher eine Möglichkeit, den Versicherer am Ende von seiner Leistungspflicht zu überzeugen. Denn unser Mandant hat tatsächlich Schmerzen, was wir von mehreren Fachärzten bestätigen ließen. Und er ist auch immer noch in Behandlung und versucht alles, um die Schmerzen loszuwerden.
Warum im Leistungsfall mit Experten arbeiten?
Und tatsächlich ist der Versicherer hier mit uns einer Meinung und fordert ein neues Gutachten unter Berücksichtigung der Schmerzen an.
Wie man sehen kann, ist unsere Aufgabe als Experte nicht nur zu wissen, was zu tun ist. Wir müssen auch immer wieder abwägen, auf welche Fehler des Versicherers wir am Besten eingehen, um für unsere Kunden das beste Ergebnis zu erreichen. Denn manchmal führt der schnellste Weg vor Gericht und da gibt es dann halt immer den Unterschied zwischen Recht haben und Recht bekommen.
Wenn ihr Hilfe in einem Fall braucht, dann meldet euch bei uns! Vermittler melden sich hier 🙂