Häufig gestalten sich Leistungsfälle in der Berufsunfähigkeit schwierig, insbesondere wenn unklar ist, ob durch ein bestimmtes Krankheitsbild die bedingungsgemäßen 50%igen Einschränkungen in der Berufsausübung ausgelöst werden.
Wenn ein Kunde jedoch an einer typischen Berufskrankheit leidet, sollte die Beurteilung doch einfach sein, oder?
Unser aktueller Fall zeigt, dass dem nicht so ist. Aber der Reihe nach:
Eine anerkannte Berufskrankheit wird festgestellt
Unser Kunde arbeitete ein Leben lang als Steinmetz in Vollzeit mit 40 Wochenstunden.
Im Jahr 2017 stellte er bei seinem Versicherer selbst einen Leistungsantrag, weil er durch eine (von der BG bereits als Berufskrankheit anerkannte) Staublunge (Silikose) mehr und mehr in der Berufsausübung eingeschränkt war. Er hatte zu diesem Zeitpunkt seine Arbeitszeit bereits aus rein gesundheitlichen Gründen auf 60 % (drei volle Tage) reduziert.
Dies nahm der Versicherer zum Anlass, den Leistungsfall abzulehnen. Die Begründung: Solange er noch 60 % seiner Arbeitszeit erfüllen könne, sei er nicht berufsunfähig. Es wäre schließlich ein BU-Grad von mindestens 50 % Voraussetzung für die Leistung.
Dass diese Ablehnung falsch war, wusste unser Kunde zu diesem Zeitpunkt natürlich nicht.
Aus finanzieller Not, großer Loyalität dem Arbeitgeber gegenüber und – zugegeben – auch aus Übereifer arbeitete er weiter, obwohl er mittlerweile mit weiteren gesundheitlichen Einschränkungen nach einer Thrombose mit Lungenembolie zu kämpfen hatte.
Mehrere Gutachten der Berufsgenossenschaft (zur Erinnerung: die Berufskrankheit war anerkannt und eine entsprechende BG-Rente bewilligt) bestätigten, wie massiv eingeschränkt er durch seine Erkrankungen war.
Dass unser Kunde trotz dieser Einschränkungen weiterarbeitetet, ist als reine Überobligation zu werten. Es ist unumstritten, dass dies zur weiteren Verschlechterung seines Gesundheitszustandes führen wird. Im Fachjargon spricht man von „Raubbau an der eigenen Gesundheit“. Er gefährdet mit der Fortführung der Tätigkeit also seine Gesundheit, was ihm bei der Prüfung eventuell vorliegender Berufsunfähigkeit gemäß geltender Rechtsprechung nicht negativ ausgelegt werden darf.
Im März 2024 erhielten wir schließlich den Auftrag, dem Kunden zu helfen, erneut an seinen BU-Versicherer heranzutreten. Er hatte erkannt, dass er einfach nicht mehr weiterarbeiten konnte und dadurch finanziell zwingend auf die Rente aus der BU-Versicherung angewiesen war.
Die Ablehnung des Versicherers war falsch
Durch unseren Kontakt zum Versicherer konnten wir diesen davon überzeugen, dass die damalige Ablehnung falsch war. Eine rückwirkende Beantragung ab 2017 scheiterte jedoch an der Verjährungsfrist von drei Jahren nach Ablehnung, die nun bereits abgelaufen war.
Der Versicherer stimmte aber schließlich zu, das BG-Gutachten aus dem Jahr 2022 als Grundlage für eine neue Prüfung zu verwenden. Dieses bestätigte zweifelsfrei die Verschlechterung des Gesundheitszustands unseres Kunden und führte dazu, dass der Fall letztlich anerkannt wurde.
Unser Kunde erhielt rückwirkend eine Leistung in Höhe von 20.000 € (zuzüglich der Rückzahlung seitdem gezahlter Beiträge) sowie eine fortlaufende BU-Rente in Höhe von 1.000 € monatlich (zuzüglich der Befreiung von zu zahlenden Beiträgen).
Dieser Fall zeigt einmal mehr eindrücklich, wie wichtig es ist, bei Berufsunfähigkeit Experten an seiner Seite zu haben, die den Fall vollumfänglich bewerten und gezielt, von Anfang des möglichen Leistungsfalles an, unterstützen können.