Jeder weiß, dass es in der Berufsunfähigkeitsversicherung gern auch mal Probleme im Leistungsfall geben kann. Nicht mal so sehr, weil Versicherer grundsätzlich böse sind. Oft gibt es Probleme im Leistungsfall, weil es so kompliziert ist. Die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten sind unklar oder es gibt mehrere Verträge bei verschiedenen Gesellschaften. Und nicht selten treten Probleme im Leistungsfall auf, weil es um verdammt viel Geld geht. Also, wenn z.B. ein junger Mensch mit einer hohen BU-Rente berufsunfähig zu sein glaubt.
Manchmal treten die Probleme im Leitungsfall aber auch da auf, wo wir nicht damit gerechnet hätten. Und um so einen Fall geht es jetzt.
Wann treten eher keine Probleme im Leistungsfall auf?
Wenn es ein Lehrbuch gäbe, in dem beschrieben wäre, wann ein Leistungsfall schnell und einfach zu bearbeiten ist, dann stünde da, dass wir eine niedrige BU-Rente brauchen, eine kurze Restlaufzeit, einen Vertrag, der schon über 10 Jahre läuft, ein eindeutiges Berufsbild und eine gut nachgewiesene Krankheit.
All das haben wir hier. Die versicherte Person ist zum beantragten BU-Beginn 60 Jahre alt, der Vertrag läuft bis 65, die Rente beträgt knapp 1.500 Euro und der Vertrag ist über 10 Jahre alt. Der Beruf ist Pflegedienstleiter in der forensischen Psychiatrie und die Krankheit ist psychischer Natur. Auf den ersten Blick geht es also um einen überschaubaren Barwert, eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht ist nicht mehr relevant und es ist auch durchaus nachvollziehbar, wenn jemand, der den ganzen Tag mit psychisch kranken Straftätern zu tun hat, auch mal mit dem Druck nicht mehr klar kommt.
Was ist der Leistungsfall?
Unser Mandant bezeichnete seine Abteilung als sein Lebenswerk und war neben seiner Arbeit auch in einigen Gremien engagiert, um die Gesamtsituation in der forensischen Psychiatrie zu verbessern. In 2017 litt er erstmals an Schlafstörungen und bekam als körperliche Reaktion Rückenprobleme. Deshalb wurde im 2018 auch eine Reha bewilligt, in der aber noch die Rückenprobleme im Vordergrund standen.
Nach der Reha ging es ihm kurzzeitig besser, aber schon Ende 2018 merkte er, dass er Konflikte unter den Patienten oder zwischen dem Pflegepersonal und den Patienten nicht mehr so gut und einfach lösen konnte, wie das früher ging.
Seit 2020 ist unser Mandant krankgeschrieben und in Therapie bei einem Facharzt, den er durch seine Arbeit kennt. Insgesamt ist er bei drei Ärzten in Behandlung, zwei davon sind Fachärzte. Alle drei kennt er über seine Arbeit. Da sich ein behandelnder Arzt suizidiert, muss er kurz vor Beantragung den Arzt wechseln.
Was ist das Problem?
Wissen wir auch nicht so genau. An sich ist ja alles klar. Aber weil wir nicht doof sind, schreiben wir keinen 4-Zeiler als Begründung, sondern bringen Befundberichte von drei Ärzten, die alle eigenständig begründen, dass die psychischen Probleme zu einer Berufsunfähigkeit von mindestens 50% führen. Einer der Fachärzte schreibt sogar, dass sich der Zustand in den letzten Jahren verschlechtert hat und weiter fortschreitet. Er beziffert den BU-Grad auf 80%. Eine gmaade Wiesn, würde der Bayer sagen.
Tatsächlich bestreitet der Gesellschaftsarzt die fachärztlichen Stellungnahmen, weil die Ärzte alle unseren Mandanten auch beruflich kennen und einer der Ärzte erst seit Kurzem seinen Patienten kennt, weshalb er die Situation nicht umfassend beurteilen kann. Außerdem bezieht sich der Gesellschaftsarzt auf den Reha-Bericht aus 2018, in dem es um die Rückenprobleme geht und unser Mandant quasi als geheilt entlassen wird. Darüber hinaus werden eine Menge Kleinigkeiten kritisiert.
Wie löst man Probleme im Leistungsfall?
Jetzt komplett ausflippen wäre vielleicht angebracht, aber es löst das Problem nicht. Unser Mandat befindet sich mittlerweile wieder auf Reha. Aber dieses Mal wegen der psychischen Erkrankung. Wir bitten also die drei Ärzte, ihre Stellungnahmen zu überarbeiten. Und tatsächlich gehen alle drei sehr ausführlich und individuell auf die Kritikpunkte ein und erklären erneut, dass eine BU von mindestens 50% vorliegt.
Hochmotiviert reichen wir erneut den Antrag ein. Und wieder wird abgelehnt. Da fällt einem dann nicht viel ein. Der ursprüngliche Plan, komplett auszuflippen, scheint wieder vernünftig.
Ist aber nicht unsere Art. Wir suchen den Dialog über uns bekannte Ansprechpartner des Versicherers. Und da wir mittlerweile einen neuen Reha-Bericht haben, der auch bestätigt, dass unser Mandant in seinem Beruf auf keinen Fall mehr arbeiten kann, haben wir sogar noch ein Argument.
Auf diese Weise haben wir es dann nach 10 Monaten doch noch geschafft.
Warum ist Hilfe notwendig?
Ich denke mal, es ist mehr als offensichtlich, dass jemand mit psychischen Problemen nicht die Nerven gehabt hätte, überhaupt die Unterlagen für den ersten Antrag zusammenzutragen. Wenn, dann mit Hilfe des Vermittlers. Aber der hätte dann vermutlich nach der 2. Ablehnung aufgegeben, weil es halt stimmen muss, wenn der Versicherer das sagt.
Manchmal hilft unsere Erfahrung, aber manchmal hilft einfach unser Wissen, was „Berufsunfähigkeit“ bedeutet, um Probleme im Leistungsfall letztendlich doch aus dem Weg räumen zu können.
Wer mehr wissen will, darf uns gern kontaktieren! Alle Vermittler können das hier!